开办十年，这家医养结合机构的经营门道（深度）
蝈族老年养护院成立于2010年，由族斜社区卫生服务中心建立，属于民办性质的养老院，与族斜社区卫生服务中心是一体的，日常行政事务由办公室统一负责，而养护院另设一名院长，负责养护院的日常管理事务。
作为一个资深的医养结合型养老机构，蝈族老年养护院从成立至今已经走过10年历程，见证了中国养老服务业发展的每一个阶段。今天，我们剖析该老年养护院的经营内核，以资借鉴。
项目详情
蝈族老年养护院位于D市主城区，靠近公园，周边环境优美，交通便利。养护院采取“楼上养老、楼下医疗”的模式。一楼是族斜社区卫生服务中心，约有2000㎡，基础设施齐全，设有全科诊疗室、康复室、检验室、曰间病房、输液厅、中西药房，面向社区居民，是定点的医疗卫生服务机构。楼上三层是养护院，建筑面积4000多㎡，有115张床位，设有病房、护士站、办公室、老年活动室等。
1.养护院生活环境良好，医疗设备齐全。
养护院有床位115张，单人间、双人间、多人间，老人可根据自己的需求选择。每个房间都都有独立卫生间，配有液晶电视、电话，床头还安装了呼叫系统，设施设备与医院病房一样，老人需要服务时可以直接呼叫，护理人员就会赶到。
为丰富老人的生活，养护院还设有老人活动室、棋牌室、阅览室、多功能厅等。养护院整体的装修风格温馨，为老年人提供了舒适的居住环境。
一楼的社区卫生服务中心，配备专业的医疗设备，X光机、彩超、12导联心电图机、半自动生化分析伩、血流变检测仪、尿十一项检测仪等先进仪器。楼上养护院的老年人在需要检查时，这些设备可以直接送到楼上，老人在床上就可以完成基本的常规检查。养护中心还与D市中心医院建立了转诊制度，为养护院的老人开通就诊的绿色通道，对于病情严重老人，会及时送到D市中心医院接受救治。
2.蝈族老年养护院主要接收8类人群。
(1)神经系统(如脑卒中、脑外伤后、神经元病等)致残，大部分或完全丧失生活自理能力，病情稳定不需要抢救的老年人；
(2)植物状态老年人；
(3)瘫痪无手术指征的卧床老年人；
(4)手术后病情稳定，需要特殊护理的老年人；
(5)患有各种老年病、慢性病，但是大部分或完全丧失生活自理能力，或是伴有压疮或气管切开者，需要住院护理的老年人；
(6)临终关怀患者，濒临死亡的晚期病人；
(7)生活上能自理，但患有慢性疾病，需要提供应急医疗安全服务的老年人；
(8)家属需要短期托管的老年人。
蝈族老年养护院根据老年人的身体状况实行分级护理，分为四个等级进行护理。蝈族老年养护院入住对象95%以上为不能自理的失能、半失能老人，处于卧床或半卧床的状态。
特级护理的老年人气管切开，身上通着鼻管和尿管，意识不清，饮食功能丧失，要鼻饲，还需要为他们做吸痰、气管等护理。一级护理的老人占大多数，意识还清晰，瘫痪在床，饮食需要护工来喂，生活基本不能自理。二级护理的老人属于半自理状态，不能行走或者要借助拐杖，吃饭、穿衣功能完好。三级护理的老人完全可以自理，身体基本健康，有的患有老年人慢性疾病。
3.蝈族老年养护院拥有规范的管理制度。
针对老人入院前、入院后制定了一系列规章制度，全方位为老人服务。养护院对入院老人做了如下规定:
(1)该养护院接收的老年人男性年龄在60周岁以上，女性年龄在55周岁以上；
(2)入院前要对老年人的身体状况体检，并将体检报告和病历交给院方；
(3)养护院根据老人的身体状况进行等级评估，明确服务的内容；
(4)与家属签订入院协议，明确双方的权利和义务；
(5)入院老人要缴纳3000元的备用金，用于老人入院期间的检查、治疗和用药费用。老人需自备换洗的衣物，可有一个月的观察期，老人如有不适，可离开养护院。
入院后，为能够为老人提供良好的服务，养护院还有一系列的服务规章程序，如《老人作息制度》、《养员生活护理级别及洗澡安排》、《护理员每周工作计划》、《安全管理应急预案》、《一周食谱》等管理措施，为老人的日常起居和生活安全提供管理和保障。
根据老年人的自理程度，将其分为特级护理和一级护理、二级护理、三级护理。每个楼层都贴有养员的名单，有房间号、自理程度、护理级别及具体的服务安排等具体信息，方便工作人员及家属查看。
养老机构的收费问题也是老人考虑入住的重要因素。蝈族老年养护院实现了“医养结合”养老服务，在收费方面也是有所增加，与普通的养老院相比，收费还是相对较高的。蝈族老年养护院对入住缴费情况做了明确的划分，具体如下表所示:
养护院根据老年人护理级别和入住的房型，采取不同的收费标准。生活三级的三人间每个月的费用在3000元左右，根据护理级别的提升，收费有所增加，最高在4000元左右。若需要特殊护理的老年人，还要额外增加护理费和医疗器材费，比如吸痰护理、气管切开护理、压疮护理等。
另外，D市政府还根据老年人身体状况的不同，给予每位入住的老人每月一定的补贴。其中不能自理老人每月补贴400元，半自理和自理的老年人每月补助200元。蝈族老年养护院在2016年已纳入医保范围，入住养护院的老年人，将按照医保住院病人的诊疗项目和收费标准进行收费和报销。这在一定程度上，减轻了入住老人及家庭的经济负担。
4.人力资源与服务状况。
“医养结合”养老服务机构的服务水平与其所拥有的护理人员的数量有很大的关系。笔者对蝈族老年养护院医护人员情况做了调查，基本情况如下表:
笔者调查发现，蝈族老年养护院有医生15名，护士21名，护工10人。医生资历高，主任医师5名、副主任医师6名、医师4名，大部分主任医师和副主任医师都是D市各大医院退休的，从医多年，具有丰富的临床经验。
除此之外，养护院还配备药剂师、财务专员等，分管养护院的收费和药品管理。
蝈族老年养护院有护士21名，护士的平均年龄在28岁，大部分都是卫生院校毕业的学生，专业素养高。每天会有医生护士来查房，为需要的老人做身体检查。护士要为卧床的老人提供日常护理服务，掌握制氧机、雾化器、吸痰器、鼻管、尿管等专业的护理技术，护士站24小时都有护士值班，随时为老人服务。
在老人用药方面，养护院严格管理，所有药品由护士保管，每位老人一个药盒，老人的用药都是由护士直接送到床前，提醒老人按时服用药物或协助喂药，另外，严格检查药品的质量，妥善保管药品，确保老人的用药安全。
蝈族老年养护院有护工10名，平均每个护工照顾9名老人，与医生和护士比起来，平均负责的人数最低，但是护工的工作量是最大的。护工每天要对老人的日常生活进行照护，尤其是不能自理的老年人，每天喂水喂饭，擦洗身体，翻身按摩、大小便护理等，平均每个护工负责的不能自理老人有7个左右，工作量大，每天需要逐个照护。护工的平均年龄在45岁左右，大多数都是务工人员，素质偏低。蝈族老年养护院医生、护士、护工相互配合，形成“医-养-护”一体的专业化服务，共同为老年人提供服务。
经营优势
蝈族老年养护院是社区卫生中心开展“医养结合”机构养老服务的实践典型，在居民就近的社区卫生服务中心中开办养护院，实现“医-养一护”一体化的专业服务，具有很多的优势，也为其他地区“医养结合”机构养老服务的发展提供了借鉴。
1.医疗条件优越，服务水平高
蝈族老年养护院采取“楼上养老、楼下医疗”的模式，可以充分利用社区卫生服务中心的资源优势：
一是服务设备齐全，中心拥有X光机、彩超、半自动生化分析仪、血流变检测仪、12导联心电图机、尿十一项检测仪等先进仪器，在老人需要的时候，所需要的医疗器械可以送到老人的病床前，直接为老人做检査，免去老人转院的舟车劳顿。为卧床病人提供制氧机、雾化器、吸痰器、接尿器等设备，提供专业的医疗护理。
二是医护人员充足，医生资质高。社区卫生服务中心医生、护士人员充足，且医护水平专业性强，还有D市著名的专家坐诊。养护院护士对老人进行24小时监护，每天有医护人员进行查房。为卧床病人做日常护理，入住的老年人打针吃药和常规的身体检查在床头都可以解决。
三是直接与医院对接，服务便捷。对于病情严重的患者，建立转诊制度，开通养护中心至D市中心医院的预约就诊绿色通道，当入住老人出现紧急病情时，可以迅速转至医院救治。便利齐全的医疗设备和高水平的医护人员可以为老年人提供了优质的医疗服务，这是蝈族老年养护院中最突出的优势。
除此之外，蝈族老年养护院还有专业化的康复训练服务，例如针灸按摩推拿等，配合药物治疗，有利于改善老年人的身体状况，这种医疗服务也是其他养老机构不具备的，是蝈族老年养护院“医养结合”养老服务的亮点。
2.医养衔接程度高，责任明确
首先，蝈族老年养护院与社区卫生服务中心归属于同一院长管理，由院长控制整个机构的运营与发展。对外，他是主要负责人，一旦出现问题，要由院长负责处理，责任清晰明确，不存在利益冲突。
其次，在管理上，楼下负一层是中心的办公室，设有院长办公室、中心办公室、财务室等，分管整个养护院的行政事务和财务问题。养护院在二楼也设有自己的办公室，由一名院长管理，主要负责护士、护工的管理，老年人的日常生活问题，安排住院等。“医养结合”强调“医”和“养”的协调性和持续性，蝈族老年养护院医生、护士、护工相互合作、职责明确，医养衔接程度高，服务具有持续性。
3.具有国家医保做支撑
目前我国的城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险基本已经实现了全民覆盖，但是，只是在医院、社区卫生服务中心享受医保定点服务，而对于很多中小型养老机构内部设立医疗室，这种性质的“医养结合”资质低，很难纳入到医保定点的范围。
而老年人在选择“医养结合”型养护院的时候，看重其所具有的医疗资源优势，而养护院是否纳入国家医疗保险报销范围之内，影响老年人的选择。老年人属于社会的弱势群体，没有经济来源，依靠退休金和自己的积蓄，有的靠子女供养。医疗和养老方面的费用会花费他们大部分的积蓄。
如果入住的“医养结合”养老服务机构没有纳入国家医疗保险报销范围之内，不能享受医保待遇，这会加重他们及家庭的经济负担。而蝈族老年养护院恰恰具有这天然的优势，成为吸引老年人入住的一大重要原因。
族斜社区卫生服务中心是D市城镇职工医疗保险的定点机构，具有医保结算权。蝈族老年养护院在2016年己纳入医保范围，入住养护院的老年人，将按照医保住院病人的诊疗项目和收费标准进行收费和报销。药品报销方面，门诊医疗费符合医保规定范围的，可报销45%。入住的老年人可以像住院一样，享受同等的医疗保险报销待遇。有了医保做支撑/可以吸引更多老人，使服务惠及到更多有需要的人。
4.距离社区近，地域优势突出
社区是我们熟悉的生活环境，在靠近居民社区的社区卫生服务中心设立养老机构符合中国传统思想文化。有很多老年人拒绝入住养老院，认为自己被抛弃了，在养老院中会产生失落感，抑郁情绪。而蝈族老年养护院的一大优势就在于，靠近社区，将老人送到这里，一方面老人的归属感较强，在这里可以找到熟悉的社区居民，彼此之间相互慰藉。
另一方面，可以方便子女去探望父母，老年人可以感受到家人的关爱。在调研中，就遇到一位阿姨推着父亲散步。这样，子女下班空暇时间就会来照看自己的父母，也为家属提供了很大的便利。目前蝈族老年养护院的入住率100%，供不应求，受到了周围社区居民的欢迎。这是蝈族老年养护院的一大地域优势。
政府部门在大力倡导与推动医疗卫生服务向基层延伸，强化社区卫生服务中心、乡镇卫生院(村卫生室)的医疗康复功能。大力推进基层医疗卫生机构和医务人员与社区、居家养老结合。社区卫生服务中心开办养护院符合我国的国情，覆盖面广，成为未来发展的趋势。而蝈族老年养护院走在了发展的前列，为D市积极推广基层“医养结合”养老服务树立了典型。
存在的问题
笔者通过观察并与蝈族老年养护院中的医护人员、院长和老人交谈，发现蝈族老年养护院“医养结合”养老服务在运行中存在一些问题，阻碍目前的发展，具体有以下几个方面。
1.护工人员数量不足，工作量大
目前蝈族老年养护院护工与老年人的比例为1:10，一个护工至少需要护理七八个失能老人，护工的工作量和工作压力很大。护工的平均年龄在40周岁以上，文化水平低。
据蝈族老年养护院的院长介绍，“中心的护工很多都是社会招聘来的，多为外来务工人员、下岗职工，缺乏专业系统的培训。他们文化素质低，招聘来以后要经过长时间的专业培训，才能上岗从事服务工作。而年轻人来了根本干不了这里的工作，以前也有过一批专科院校的护理人员来工作，但是，工作强度高，又脏又累，工资待遇普遍较低，社会认可度低，尤其是护理员，他们的工作强度高，承受心理压力较大，很快就离开了。”
护理人员数量不足、素质偏低是阻碍“医养结合”养老服务发展的一大因素，失能老人的数量在不断地增加，而医护人员却越来越难招聘，供需矛盾突出，这.也增大了在职护理人员的工作压力，会出现照护老人不周等问题，使服务质量下降。
2.缺乏心理慰藉等专业化服务
在对养护院进行调研时发现，养护院的失能老人大部分情况下都只是在自己的房间，很少到外面活动，每个房间里都有一台电视机，老人只能在房间里看看电视。而养护院为老人提供的娱乐活动也是唱唱歌等，很无聊，一些老人不愿意参加。
这些入院的老人大多数都是子女不在身边的，他们缺乏亲情，心理有失落感，他们渴望被关注。再加上有些失能老人生活不能自理，会产生无用感，脾气会很暴躁，对护工很挑剔，心理状态不良也会加重他们的疾病，反而不利于身体的康复，这会导致老人变得抑郁、焦虑、自闭等。
失能老人对于精神方面的需求越来越高，而蝈族老年养护院所提供的服务无法满足他们的需求。笔者在调研中也发现，养护院在介绍时写到本院可以提供心理慰藉、临终关怀等服务，而在实际的服务过程中并没有。养护院中没有聘请专业社会工作者、心理咨询师来为老人开展心理方面的服务，而院长表示，这方面的工作都是由护士和医生来做的。
从调研中发现，所谓的心理辅导就是一些简单的娱乐活动，老人的积极性并不高。但是，老人对于精神方面的需求是很强烈的。在调查中笔者还发现，实际护工人员也是需要心理慰藉服务的。他们长期和老人生活在一起，老年人的负面情绪可以向他们发泄，可是他们却没有地方发泄。加上没有假期，工作压力大。这些工作人员也需要专业的社工和心理咨询师进行心理疏导，这方面的服务欠缺。
3.整体收费偏高，政府补助力度低
从蝈族老年养护院的缴费标准看，蝈族老年养护院的收费是偏高的，最低的标准也要每个月三千左右。
调查中发现，当前入住的老年人中60%是退休工人，他们有自己的退休金。由于工资水平的差异，退休工资较高的为三四千左右，他们每月的退休工资即可缴纳护理费用。而一般水平的退休工资在两千左右，不够每个月缴纳的护理费，还需要子女补贴。
另一部分是没有退休工资，是靠儿女养活的，护理费用也由儿女缴纳。D市失能老人达8.8万，是否每个失能老人都能住得起养护院，而对于那些家庭经济情况一般的老人来说，每个月三千多的费用是难以承担的。
D市政府对入住养护院的老年人给予经济补贴，但是力度有限。自理和半自理老人每人每月补助200元，生活完全不能自理的每人每月补助400元。随着老龄化进程的加快，老年人的退休金会出现供给不足的问题，老年人又没有经济收入，仅仅依靠老年人的养老金来支付入住养护院的费用是很困难的。
4.发展不均衡，“一床难求”和入住率低问题
蝈族老年养护院有两个院，一院位于田夏街，靠近居民区，交通方便，成立时间较早，吸引了周围各个区的老年人入住。发展到目前，己形成“一床难求”的局势，目前处于走一个进一个的状态，已有很多预约入住的老年人等候入住。而有限的地域空间和医护人员，难以满足大量老年人的需求，同时也限制了养护院的发展。
而新成立的二院在太平公园附近，所处位置离市中心有点远，交通不是很方便，很多家人就不愿把老年人送到那边去。即使二院的环境等条件都优于一院，还是存在入住率低的问题。两院发展不平衡，也给养护院带来了很大的困扰。养护院的院长认为这是目前养护院发展过程中的困境，政府部门应该给予用地优惠政策，扩大社区养老用地，这样才能使更多的人可以享受到“医养结合”养老服务。
发展机构“医养结合”的建议
医养结合养老服务的未来一定会是一条规范化、制度化之路，建立完善的医养结合机制，为医养结合稳定、养老健康化发展保驾护航。因此从机构角度结合本次研究的“K”颐养园，笔者对医养结合的发展提出以下建议：
1.加大人才引进，培育专业化队伍
医养结合养老专业服务人才培养日趋朝着综合化、社会化、多元化和国际化的方向发展。养老服务机构应该利用自身资源优势，积极发展养老产业，扩充养老人才队伍，满足老年人养老需求。
提供服务管理技能实训实习场所，开展养老护理实践的高等教育和训练，提高现有行业人员的技能素质，不断提升人员的针对性，实用性和有效性，提供老年人的日常生活照顾及掌握一般老年人常见情况的应急处理。
与培养护理专业的学校建立合作关系，组织学生到养老机构参加实业与社会实践，加强与学校的联络活动和实践教学活动，从而提高养老服务意识与技能，推动学校与机构服务活动的开展，促进校企之间完成有效对接。
2.创新人性化服务，完善医疗养老服务体系
医养结合中“医”是指医疗护理，“养”是照料，包含医学照料和生活照料。为老人提供满意的优质化服务，关注老年人的心理健康，通过创新人性化服务加强精神文化层面的“软服务”。关心老人，首先要了解其性格特征，对于失能老人更要了解其所患疾病发生、发展的规律，更要了解老人们的心理反应，进而掌握其心理需求，很多时候老人们语言沟通不流畅，护理人员应该学习并运用人性化语言进行沟通。
为满足不同层次老人的多元需求，构建和完善适合实际的医疗养老服务体系是当下急需解决的问题。机构在服务上应该专、精、优方向上发展，同时寻求与医院等机构合作，积极整合资源，服务体系应是包括政府，社会的供给，政策导向等一系列主体在内的多主体建立，最终使老年人在生活中获得的全方位服务支持的系统。
3.多方筹资，提供高品质多元服务
民营养老机构要积极拓宽筹资渠道，多层次、多角度筹集资金。资金是企业生存发展的源泉。在这方面，民营养老机构在现有优惠政策和按床位目标给予财政补贴外，更需要提升服务品质，扩大养老机构的影响力，力求受到投资者的青睐。
养老的核心即是服务，做好服务是盈利的前提。完善高标准的服务体系，制定各类医疗、护理、康复管理制度。提升护理人员的专业知识技能。根据老年人的体质，医院可以针对不同老人制订养生食谱，既保证饮食适应老人病症，又保证营养均衡。在关注老人身体健康的同时关注老人心理健康，营造家一般的氛围，开展适当的娱乐活动丰富老人入院生活。
4.引入社会工作专业人才参与服务
老年人不仅需要医疗和养老服务，还需要精祌文化生活、心理慰藉、临终关怀等服务。这就需要引入社会工作专业人才，至少为每个养护院配备一名社会工作者。社工介入到“医养结合”养老服务中，主要从两方面入住，一是老年社会工作，二是医务社会工作。
老年社会工作视角下，社工可运用个案、小组工作的方法，对机构中的老年人展开服务。根据老年人的身体状况，来安排一些可执行的小组活动，丰富老年人的闲暇生活，并且可以在活动参与中，让老年人挖掘自身的价值；针对个别老人，可以开展个案工作，老年人需要被关注，我们要及时了解他们心中的问题，为其进行心理疏导。
社工可采用心理社会治疗、行为治疗、人本治疗和危机干预老年人的情绪，有利于老年人配合治疗，加快病情的康复，达到助人自助的目的。针对病危老人，可以开展临终关怀服务，并为其子女开展哀伤辅导服务。
另外，养护院的医生、护士和护工同样需要社会工作者的服务，定期为其开展多种形式的小组工作，有利于有缓解工作人员的压力，增强医护人员之间的互动，提髙相互协作的能力，更有利于提高工作的热情，为老年人提供更完善的服务。
