大型护理型养老机构运营困境及解决途径

1 引   言


根据全国老龄办、民政部、财政部2016年10月发布的第四次中国城乡老人生活状况抽样调查结果，我国失能半失能老年人大致为4063万人，占老年人口18.3%，即使居家养老和社区养老承担一部分养老职能，从目前的现状看，大部分失能半失能老人仍然需要护理型养老机构来养老。


目前护理型、能够接受失能半失能老人的养老床位明显不足，以北京为例，北京市2016年能接受失能半失能老年人的机构养老床位数仅占到了床位总数的31.8% （2014年的统计数据显示，百名户籍老年人拥有养老床位数为3.69张，按照4%进行估算，接受失能半失能老人的床位占全部老人的比例为4%×31.8%=1.27%，远远低于18.3%的占比）。


基于以上现实情况，需要大力推动社会力量参与护理型养老机构建设，但是要吸引社会力量参与这类机构养老的建设，必须提供足够的盈利空间，达到投资者要求的最低回报。为实现这一目的，本文对这类机构养老的建设运营困境进行分析，并提出降低养老机构成本、增加养老机构收入、提高养老人群支付能力等相应的解决途径，希望对推动我国养老产业健康发展起到一定的作用。


2护理型养老机构现状分析


 


目前，能够对失能、半失能老人养老提供照顾的包括政府福利性养老、社区居家养老和护理型机构养老（在失能半失能老人群体中，低端收入群体养老由政府托底，高端收入群体养老可以由消费者自行购买养老服务，关键是中等收入群体的养老选择，因此以下分析主要是针对中等收入养老群体）。


2.1　政府福利性养老


政府福利性养老主要是通过开办非营利性养老机构，承担政府托底任务。受财力和专业技能限制，政府只能向被照顾者提供基本养老需求，从现实情况看，公办福利养老院的床位和服务质量已经远远不能满足被照顾者的生活和精神需求。


2.2　居家、社区养老


居家、社区养老是政府大力提倡的养老模式，政策希望居家、社区养老能够很快取代政府部分养老职能，政策只保留养老的托底职能。但目前看，由于居家、社区养老的经济成本快速上升，同时社区居家养老的专业性明显不足，虽然相关工作推进速度很快，但效果并不能令人满意。


目前社会转型带来的工作竞争、生活方式、社会理念等的改变，使家庭对失能、半失能老人居家照顾、社区照顾（仅仅是承担部分照顾责任）的经济成本（包括养老的现实成本和机会成本）快速增加。


2.2.1　养老的现实成本


养老的现实成本主要是对于失能半失能老人的护理成本，这部分成本随着社会劳动力成本（保姆等费用）的增加，呈现快速升高趋势；同时还需要为照顾老人留出足够的居住空间，住房（无论是以旧换新的改善还是另外购置）也会成为一般家庭的一项重要负担。


2.2.2　养老的机会成本


（1）工作就业竞争性加剧，照顾老人使子女减少工作时间甚至失去工作的机会成本增加；既有研究证实了目前我国老年照料对于成年子女的就业概率有着显著的负向影响，同时对子女的工作时间也有着显著的负向影响 ；


（2）照顾老人减少了对第三代的教育，第三代不能健康成长的机会成本增加。


（3）当代老人对生活质量的要求越来越高，对生命越来越珍惜，缺乏专业性护理导致老人耽误治疗的机会成本增加（对失能半失能老人群体，医疗很重要，但后期的护理更为关键）。


（4）培养正确养老观念的机会成本在增加。传统的“养儿防老”观念根深蒂固，使人们形成了刻板印象，觉得把父母（即使是失能和半失能老人）送进养老机构是一种不孝的行为，对机构养老的刻板认知给子女及老年人都造成极大的心理压力（目前看，认为入住养老机构是不孝行为有两方面的主要原因，一是老观念，另一个是现有的对入住机构老人的宣传尤其是子女不孝方面的宣传很容易引发社会的同情，导致传播范围较大），降低了老年人入住养老机构的意愿，增大了培养正确养老观念的机会成本。


已有的独生子女政策造成的“空巢”老人现象和现有的二胎政策的推行将加重以上成本；由于寿命延长而导致的失能期的延长，家庭规模的小型化，独居比例的上升，女性就业率的上升，较高的离婚率以及医院急症治疗期的缩短等也会对居家社区养老造成不利影响  ，进而加重以上成本。成本的加大和专业性的不足，使居家和社区养老困难重重。



2.3　护理型机构养老


针对失能半失能老人，护理型养老机构能提供专业化和高质量的服务。


从硬件方面看，按照现行的规范要求，为失能、半失能的老年人提供专门服务的护理型的老年机构，会实现以下功能：


第一、生活照料。设施应符合无障碍建设要求，配置必要的附属功能用房，满足老年人的穿衣、吃饭、如厕、洗澡、室内外活动等日常生活需求。


第二、康复护理。具备开展康复、护理和应急处置工作的设施条件，并配备相应的康复器材，帮助老年人在一定程度上恢复生理功能或减缓部分生理功能的衰退。


第三、医院紧急救援，具备为老年人提供突发性疾病和其他紧急情况的应急处置救援服务能力，使老年人能够得到及时有效的救援。


从软件方面看，机构养老带来的心理成本在逐渐下降，调研发现目前入住和有意愿入住养老机构的老年人比较能够接受“失能半失能”后到机构养老的做法。


一方面是养老机构越来越重视心理方面的配套，相关人员水平和设施的完备程度提高较快；


另一方面是政府、媒体在宣传报道中进行了适当的价值引导，强调根据老人及家庭的需要，选择适合老年人的最好的养老方式，逐渐从根本上改变传统的养老观念，把家庭养老与社会养老结合起来，推动社会养老发展；


第三，独生子女家庭的老人对入住机构养老有一定的心理准备；


第四，老人对机构养老提供的专业性服务有一定的依赖性（目前看来，社区养老机构空壳化现象严重，服务专业性低），部分冲销了对于机构养老的片面认识；


第五，政府在逐步完善养老的相关规定，譬如部分省市硬性规定年轻人看望老年人的频率和次数，也会减轻老年人对养老机构的偏见 。



现实中通过调研发现，照料者、被照料者（尤其是中等收入群体老人）、养老机构、社区之间的关系实际上是一个相机抉择机制，四方一直处于短暂的平衡（居家、社区养老）、失衡（进入养老机构或社会福利院）、再平衡（回到家、社区）、再失衡（再次进入养老机构、社会福利院）的循环之中，直到老人失去独立生活能力时（失能和半失能状态），养老的经济成本（养老的现实成本和机会成本）会迅速增加，当这一成本和入住养老机构的成本（现实成本和入住老人的心理成本）持平时，机构养老就会成为老人及其家属的重要选项。如果持平后，入住养老机构的成本每年提高的幅度低于居家和社区养老成本每年的提高幅度，入住养老机构会变得越来越有吸引力。


因此，针对中等收入的失能、半失能老人这一特殊目标客户群体来讲，在以上三种存在竞争和替代关系的模式中，目前看最好的选择应该是推动社会资本发展护理型机构养老模式。


 
3护理型养老机构运营困境分析


 


3.1　护理型养老项目测算分析


根据上一节的分析，从经济角度看，吸引老人选择机构养老需要满足以下条件：居家、社区养老每年的经济成本及其年提高幅度，老人每年养老金（个人收入及家庭资助）及其年提高幅度>护理型养老机构每年收费及其年提高幅度。按照目前护理型养老机构建设、运营的现实情况，实现上述逻辑面临较大困难。


以山东某地养老项目为例（该项目定位于中端养老），在收集该项目公开资料的基础上，按照项目可以接受的投资回收期为10年（如果包含建设期，则达到12年）来进行测算。


该项目建筑面积6万平方米，按照2100元每平方米的建安成本计算（由于要进行适老型改造，建安成本只会更高），该项目建筑工程费为1.26亿元；和一般的建设项目比，养老机构需要比较专业的养老设备和较高标准的适老化装修，从已有的项目看，这部分费用会占到总的工程费用的40%左右，因而总的工程费用为1.26/0.6=2.1亿元左右。


在工程建设其他费用里，土地费用、勘察设计费和交给国家的税费是主要部分，占到工程费用的30%左右（和普通的房地产开发项目相比低很多，主要是因为有税费减免和三线城市郊区土地费用较低的缘故），估算为6300万元；这样总的建设投资（融资前）为2.73亿元。


按照总投资中自有资金25%计算，则2.05亿为贷款，贷款利率按照年利率6%来考虑，建设期利息约为1230万。这样融资后建设投资（不含流动资金）为2.85亿元。


按照每张床位40平方米的标准（来自国家关于机构养老床位面积的相关要求），该项目安排床位1500张。在投资回收期为10年（不含建设期）、每年收费价格的涨幅和成本涨幅基本相等的前提下，该项目每年的税前净现金流量（每年的现金流入-每年的经营成本）需要达到2730万元，再减去每年的折旧费（房屋等按50年折旧，每年折旧费为580万元左右）和利息，每年的税前利润为2730-580-1230=920万元。


养老机构需要支付的成本主要有床位费、护理费和配餐费 。根据调研情况看，该养老项目护理成本收费每月人均在1500元左右（失能老人按照1：3配备护理人员，半失能按照1：6配备护理人员，再考虑到管理人员等支出，护理成本约为人均1500元每月）；餐费每月人均在700元左右；包括折旧、维修（按照折旧的5%计提）和利息在内的年固定费用为580+1230+580×5%=1839万元。


假设入住率为60%，人均月固定费用：1839/900/12约为1700元；加上每月的护理成本和餐费合约2200元，共约为4000元/月；考虑到利润（920/900/12约为850元），人均每月收费为4000+850=4850元（不考虑税费）；销售利润率=850/4850=17.5%。假设入住率为80%，按照同样的模式计算人均每月收费约为4100元左右；销售利润率约为16%；


假设入住率100%，按照同样的模式计算人均每月收费约为3700元左右；销售利润率约为14%。按照目前济南退休人员不到3000元的平均月收入水平，养老机构最低3700元/月的收费是老人及其家庭可以接受的一个价格，基本可以实现“居家、社区养老每年的经济成本>老人每年养老金（个人收入及家庭补助）养老机构每年收费”这一逻辑（2016年，全国企业退休人员养老金的月平均水平达到2417元，加上家庭支持，能够达到3700元的收费标准；居家、社区养老每年的经济成本可以参照家政人员工资水平，目前住家保姆收费在3500～4500之间，再考虑其他机会成本，经济成本远远大于3700元）。



3.2　护理型养老机构运营困境分析


从理论测算的结论看，护理型机构养老具有一定的优势和吸引力，但是对于投资者来讲，这一理想状态难以实现。


首先，要实现每月3700元的收费水平需要满足以下限制性条件。


第一，投资回收期要定在10年左右（不考虑资金的时间价值）。这是机构投资者能够接受的最长期限，如果缩短该期限，对应的收费水平必然会提高；


第二，工程建设其他费用中土地等费用的估算要按照最低用地价格标准进行估算。如果按照市场价格进行地价测算，对应的收费水平必然会上升（例如2017年北京平谷区夏各庄一块养老用地经过166轮竞拍，溢价273%成交）；


第三，养老机构要达到并保持100%的入住率。这是一项难以实现的目标：要想提高入住率，养老机构必然要提高护理服务水平，必然会提高护理收费，进而必然会推高入住价格；


第四，不考虑营业税费。本文测算的这一收费水平没有考虑营业过程中的税费，如果把增值税费等营业税费考虑进来，收费水平会上升5～6%左右；


第五，政府的补贴要到位。按照山东省目前的政策，省级补助加上地方补助，床位补贴可以达到10000元/张，假设全部投入运营，补贴收入共1500万，按照20年回收期限，每月补贴约为40元，占到月收费的1%左右；人员补贴（只补三年，每年每人省级和地方加总后为2600元左右/年），平均到每月每床位为216元左右，占到月收费水平的6%；所有的补助占到每床月收费水平的7%左右，而且其中的人员补贴只能持续3年，不能从根本上解决收费高的问题。


其次，即使当期收费水平能够实现3700元每月的水平，从长期看还需控制养老机构每年收费的增长比例，即：持续等于或低于居家社区养老经济成本的年增长比例及老人及家庭可支配收入年增长比例。


根据财政部的数据，全国退休人员养老金连续13年增长，但增长比例持续下滑，2017年增长比例为5.5%；根据统计局相关抽样数据，家政人员工资增长年均达到9%左右；这样，养老机构的年收费增长比例要控制在6%以内，考虑到养老机构的市场属性，这一目标难以实现。


综上所述，护理型养老机构项目定位于中端收入人群，虽然可以响应社会和政府要求，有助于解决养老的社会问题，但其本身会面临一个两难选择：为了保证项目对投资者的吸引力，其收费必然会超过目标客户的平均支付能力；为了满足养老这一社会目标，其收费会下降，必然会丧失对投资者的吸引力。


这一困境是护理型养老机构自身无法解决的，要想使养老机构真正面向大众，解决中端人群需要，就必须从政府、投资者、养老人群等利益相关者角度综合施策。


 

4解决运营困境的途径


 
4.1　降低养老机构运营成本，提高养老机构收入来源，降低养老机构入住价格


4.1.1　降低养老机构运营成本，使其入住价格保持在合理增长范围内。


（1）降低折旧费


折旧来自于建设投资，减少建设投资就会降低折旧费。在建设投资中，建安、设备、装修等成本随着养老要求的提高，只会提高不会下降，因此降低建设投资，只能考虑降低工程建设其他费，包括降低土地出让价格、减免开发建设过程税费尤其是减免配套费、降低购买养老相关设备的增值税税率等。


1）降低土地出让金。按照目前国土部的规定，营利性养老服务设施用地，有两个或者两个以上意向用地者的，应当以招标、拍卖或者挂牌方式供地。机构养老类似于制造业，是通过长期提供服务来弥补成本和获取利润，且具有一定的公益性质，因此，获取土地的方式应当加入协议拿地的方式，可以根据养老机构投资者的实力采用不同的供地方式，降低企业的拿地成本。


2）减免开发建设过程税费尤其是减免配套费。譬如山东寿光对养老机构提供的养老服务进行了一揽子减免：免征增值税、城市维护建设税和教育费附加、免缴城市基础设施配套费、有线（数字）电视建设费（入网费）、防空地下室易地建设费、有线（数字）电视终端用户收视维护费。另外，对用电、用水、用暖、燃气等执行居民价格，固定电话、宽带互联网费用执行家庭住宅价格。


3）降低购买养老相关设备的增值税税率。类似于农业机械免征增值税的政策，用于养老的设施设备也可以考虑采取先征后返或者免征增值税的政策。


（2）提供多种途径的资金来源，降低利息费用。目前，国家开发贷款和其他银行贷款对养老机构投资者贷款条件要求比较严格，和一般的商业贷款基本一致，要求运营方提供土地或房产抵押，要求运营方满足最低盈利标准等。由于机构养老投资中贷款比重较大，如果不能获得较低利率的资金来源，那么利息会成为养老机构投资商一个比较大的负担，难以消化。国家可以通过建立产业基金、推行PPP模式、从养老基金中拿出部分资金支持养老产业发展、选取合适的养老机构试点资产证券化、大力支持保险资金进入养老市场等方式增加养老机构资金来源、降低资金成本。


4.1.2　增加养老机构收入


（1）创新押金（或者会员费等）收取方式


在避免法律风险的前提下，养老机构通过收取押金或会员费，可以尽快回笼资金，减轻养老机构投资方的资金压力，但在目前资金监管制度不完善的情况下，这一做法的风险在于无法保障缴费后老人的权益。本文提出可以借鉴房地产开发过程中预售资金监管模式，政府从保护老年人权益的角度介入该类资金的监管，一是控制该类资金收取总量和每次使用数量，二是控制该类资金流向，这样既能保证养老人群资金安全，又在一定程度上减轻养老机构资金压力。


（2）增加高端养老床位的比重


鼓励养老机构在房屋设计时加入可变住宅设计技术，根据市场需求随时调整房间空间大小，随时调整高、中、低档各类床位比重，提高床位使用率，提高养老机构收入水平。


（3）改变补助方法，适当提高补助标准和补助期限。


改变目前对新建养老院按床位使用同一标准进行财政补贴的做法（补床头），终止对养老机构日常营运补贴，而改由对入住养老机构的老年人进行补贴（即由补床头改为补人头）。


（4）推进“连锁”运营体系发展


机构养老有丰富的养老经验，鼓励养老机构通过连锁、托管小的社区机构等形式进行“轻资产化”发展；推动机构专业的养老服务进社区，为部分失能老人提供日间照护服务，也可以延伸到居民家庭，为有各种需求的老人提供上门的居家服务，实现机构、社区、居家养老服务一体化。


4.2　推行护理保险和提高退休人员工资，增强老年人的支付能力，使其入住养老机构的潜在需求变为真实需求。


既有研究表明，享用护理服务的老年人数量与老年人口、高龄人口及失能、半失能老年人数量并无显著相关性，但是与人均消费支出呈正相关关系。也就是说，接受养老机构所提供的护理型服务需要老年人具有一定的支付能力。因此，可以通过推行护理保险和提高退休人员工资，提高老人的支付能力，同时也要培养家庭新的“孝顺”理念，以家庭为单位为老年人提供经济方面的支持。


 
5结    语



大力推动护理型养老机构建设，可能是解决失能半失能老人养老的关键。本文的分析表明，为了吸引社会资本进入这一领域，需要政府出面，综合采取各种措施，帮助投资者解决举办养老事业面临的困境，在解决了基本的生存问题之后，护理型养老机构才能进一步提高服务水平，打造自己的核心竞争力，为养老人群创造更好的养老环境，最终造福亿万“有老”家庭。本文没有对护理型养老机构规模进行分析，下一步可以对规模问题进行研究，根据各自特点，引导大型养老机构、中型连锁机构、小型社区机构合理布局。